Интенсивная терапия

Заключение

Патогенетически обоснованная интенсивная терапия перестала быть уделом специалистов-реаниматологов. В большей или меньшей степени приемами интенсивной терапии должны владеть врачи всех клинических специальностей. При этом следует помнить, что только комплексная инфузионная терапия и кислотно-щелочного состояния, и водного, и солевого обменов может быть достаточно эффективна. Выше была изложена взаимосвязь трех перечисленных компонентов гомеостаза, замыкающаяся на уровне энергетических внутриклеточных процессов. Как было сказано, постоянство концентрации ионов водорода, а также стабильность электростатического потенциала жидких сред организма (что определяется концентрациями отдельных электролитов) и оптимальная величина осмотического давления жидких сред являются главными условиями нормального функционирования ферментных систем. Таким образом, именно от нормального состояния (или успешной нормализации) кислотно-щелочного состояния сред, их оптимальной гидратации и нормального электролитного состава зависит нормальное течение всех без исключения биохимических реакций организма. С течением времени обрисовались отличительные особенности интенсив — йой терапии как средства жизненно необходимой коррекции гомеостаза. Собственно "интенсивность" терапии состоит в широком использовании высоких и максимально допустимых доз корригирующих лекарственных веществ, в большой частоте их введения (или непрерывности введения) на протяжении сравнительно короткого отрезка времени. К понятию интенсивности можно отнести и полипрагмазию, которая является вынужденным обстоятельством и отрицательным явлением, создающим много проблем при лечении больных в палатах реанимации и интенсивной терапии. К сожалению, полностью избавиться от одновременного назначения многих, изредка до 15-20 наименований, медикаментов не всегда удается. Интенсивная корригирующая терапия всегда носит характер комплексирования с другими лечебными воздействиями — с физическими методами (электротерапия, магнитотерапия), инструментальными и аппаратными методами реанимации и интенсивной терапии (искусственная вентиляция легких, электроимпульсная коррекция сердечной деятельности), с рефлексотерапией и прочими воздействиями. Неотложный характер интенсивной терапии представляется само собой разумеющимся. Неотложность, более того — экстренность действий обеспечивается прежде всего правильной расстановкой сил и средств, а также рациональным планированием работы на перспективу. Отличительной особенностью интенсивной терапии, по сравнению с "обычной", "рутинной”, "традиционной" терапией, является также относительная кратковременность периода ее проведения. Конкретным выражением этого является малая продолжительность средней занятости койки одним больным ("среднего койко-дня") в палатах реанимации и интенсивной терапии общего профиля — от 2 до 5—6 дней.  Особым стилем действий, отличающих интенсивную терапию, является высокий удельный ьес превентивных мероприятий, направленных на предупреждение собственно терминальных состояний, особенностью которых является неотвратимость биологической смерти без предпринятня срочных реанимационных мероприятий. Можно сказать, что современная трактовка понятия "реанимация" и "интенсивная терапия" таксва: реанимация состоит в борьбе с уже возникшим терминальным состоянием, а интенсивная терапия — или в предупреждении терминального состояния, или в борьбе с постреанимационной болезнью. Интенсивная терапия немыслима без интенсивного физиологического и биохимического контроля на этапах ее проведения с широким использованием физиологического и, по возможности биохимического мониторинга, с изменениями в зависимости от получаемых результатов плана лечения в короткие промежутки времени. Однако, аппаратные методы контроля во всех случаях непременно должны сочетаться с непрерывным, ежесекундным визуальным наблюдением за внешним видом и поведением больного. Роль "человеческого фактора" при проведении интенсивной тирании часто имеет решающее значение. Использование большого количества лекарств, многочисленных приемов и методов лечения, сложной аппаратуры и инструментария, участие в лечебном процесса большого числа специалистов создает предпосылки к повышению риска осложнений интенсивной терапии. Это относится, в первую очередь, к потенциальной опасности собственно применения медикаментов: к использованию несовместимы лекарств, к интоксикации медикаментами или большей возможности побочного действия при использовании предельных доз, к возможности непредсказуемой индивидуальной непереносимости с непредсказуемыми же клиническими проявлениями, к опасности аллергических реакций вплоть до шока, наконец, к развитию привыкания и болезненного пристрастия к медикаментам. 8 поисках путей снижения количества медикаментозных осложнений при интенсивной терапии дело доходит до рекомендаций к воздержанию, или до прямых запретов, по отношению к отдельным методикам, которые используются специалистами профильных отделений (воздержание от применения гидрскарбоната натрия при гипергликемической коме, серно-кислой магнезии при эклампсии и др.). Кроме того, травматические осложнения интенсивной терапии также мною — численны как по спектру, так и по частоте возникновения. Характерно, что процент этих осложнений возрастает и при расширении показаний к интенсивной терапии, и при их сужении (редкое выполнение манипуляций снижает навык и ухудшает качество выполнения). Особо должны быть выделаны ятрогенные осложнения инфузионной интенсивной терапии, которые имеют прямое отношение к обсуждаемой проблеме: синдром Массивных трансфузий, острое расширение сердца при гиперволемии, воздушные и тромбо-эмболии, цитратная интоксикация, пирогенные реакции и многое другое.

В целом Читать далее

Изолированное определение содержания кальция

Следует обратить внимание на то, что биохимическим путем, или, иногда, методом пламенной фотометрии в крови определяется содержание только общего кальция. В связи с тем, что позиция тела (стоя, сидя или лежа) влияет на содержание белка в венозной периферической крови, концентрация кальция в крови кубигальной вены при заборе в положении больного лежа может быть ниже, чем в положении сидя.При вычислении концентрации кальция непременным условием должно быть цифровое выражение в ммилях до второго десятичного Читать далее

Суточное потребление кальция

В норме человек потребляет с пищей около 2Я ммол кальция в сутки, что составляет около t г. Всасыванию из желудоччо-кишечного тракта, однако, подвергается только от 25% до 50% этого количества. Четно определить объем выведения кальция из организма энтеральным путем затруднительно, т. к. этим же путем ,выводится и неусвоенный кальций. Кроме того, происходит и экскреция кальция в кишечник из контактирующих с ним сред организма, и обратное его всасывание. Сочетание описанных процессов, происходящих Читать далее

Избыток лактата

Естественно, эта зависимость проявляется лишь при достаточной концентрации общего гемоглобина крови, а также нормальной активности карбоангидразы.

Конечно, и при хронической гипоксии в тканях активизируется анаэрсбный гликолиз. Однако, если острая гипоксия так же остро приводит к ацидозу и, как увидим позже, к гиперкалиемии, то для хронической циркуляторной недостаточности характерна гипокалиемия, а следовательно, гипернатриемия Читать далее

Неправильная ориентация

С целью устранения "неправильной ориентации обмена веществ” могут быть использованы фармакологические препараты, стимулирующие процессы тканевого окисления активизацией превращения молочной кислоты в пировиноградную и, в последующем, в ацетил-коэнзим А с более активным включением последнего в цикл трикарбоновых кислот Сент-Дьёрди — Кребса. Кроме того, при этом путем депрессии активности ферментов гликолитической цепи при стимулировании тканевого дыхания происходит и уменьшение Читать далее

Коррекция метаболических нарушений

Вышеуказанные обстоятельства заставляют применять соляную кислоту только кратковременно, в качестве временного мероприятия и лишь при очень высоких цифрах избытка оснований. Такой сдвиг может возникнуть, например, при гипокалиемическом гиполоремическом метаболическом алкалозе Дэрроу, вызванном навязчивыми рвотами при рубцово-язвенном стенозе приьратника желудка. Упоминание об еще одном средстве симптоматической терапии при метаболическом алкалозе — хлориде аммония носит скорее характео предостережения. Читать далее

Повышение содержания магния в крови

Учитывая то обстоятельство, что в 10 мл панангина содержится не только 2,5 ммоля калия, но и 1,5 ммоля магния, а также тот факт, что это количество магния относительно внутриклеточного содержания магния (17— 20 ммоль/л) составляет ощутимую часть, можно говорить об опреде пенной целесообразности коррекции гипомагниемии путем внутривенного введения клинически значимых доз в 100—150 мл аспарагината калия и магния. Однако, в первую очередь при этом устраняются Читать далее

Бесконтрольное введение

При бесконтрольном введении всей расчетной дозы гидрокарбоната частым явлением может быть появление искусственно созданного избытка оснований с клинической и биохимической картиной "метаболического” алкалоза. А.Е. Дубицкий и соавт. (1992) выявили, что при традиционной коррекции метаболического ацидоза по Меллемгарду-Аструпу избыток оснований возникает в 32,4% случаев. В связи с этим авторы предлагают ориентироваться при расчете не на дефицит оснований, а на величину стандартного Читать далее

Клинические симптомы

Снижение диуреза; жажда; сухость кожи и слизистых оболочек, снижение тургора кожи, снижение слюноотделения, затрудненность акта глотания из-за эюго; признаки гиповолемии — снижение АД и ЦВД, тахикардия; одышка; делирий, двигательное возбуждение, судороги, кома, лихорадка. Лабораторные симптомы: повышение концентрации натрия, хлора плазмы с увеличением осмолярности; снижение уровня калия плазмы; симптомы сгущения крови: повышение гематокрита, концентрации белка; повышение плотности мочи с увеличением содержания натрия мочи (кроме несахарного диабета).Изотоническая, преимущественно внутрисосудистая. Патогенетические основы. Выравнивание степени гидратации внутри — и вне клеток происходит замедленно, путем реакции барорецепторов и увеличения секреции АДГ (и вторично альдостерона) с перемещением натрия и воды из внутрисосудистого пространства в интерстиций и клетку. Этот механизм защитного характера имеет место при геморрагическом шоке, кровотечение; холера и другие виды тонкокишечной диареи, свищи желудка, тонкого и толстого кишечника, желчных путей, поджелудочной железы; длительная навязчивая рвота; кишечная непроходимость (особенно высокая) и связанное с нею резкое увеличение объема внутрикишечной трансцеллюлярной жидкости; перитонит, сопровождающийся значительной экссудацией, асцит большого объема; обширная площадь ожогов кожи с активным сецернированием; полиурия, сопровождаемая изостенурией. Снижение диуреза; признаки гиповолемии: снижение АД и ЦВД, тахикардия;

симптомы Читать далее

Барорецепторы каротидного синуса

На осмотическое давление оказывают действие и другие механизмы регуляции. АДГ (вазопрессин) регулирует объем воды не только по вышеописанному механизму через гипофиз, но и опосредованно через реакцию на увеличение или уменьшение объема внутрисосудистой жидкости в ответ на импульс со стороны рецепторов растяжения, находящихся в левом предсердии, а также барорецепторов каротидного синуса и дуги аооты, в свою очередь сигнализирующих в гипоталамус. Если добавите, что АДГ (вазопрессин) оказывает одно из доминирующих влияний на величину почечного кровотока, а также обладает и прямым стимулирующим действием на продукцию альдостерона, станет ясно, что система нейрогуморальной регуляции обмена воды и натрия очень сложна, ее звенья в высокой степени взаимозависимы, а главным пусковым механизмом этой системы является величина осмотического давления плазмы. Таким образом, можно сказать,что осмотическое давление регулирует само себя.

Оперативность Читать далее